Qual è lo stadio ed il grado del paziente parodontale risanato che accederà alla terapia ortodontica?
O.P.R.A The
Orthodontic-Periodontal Risk Assessment
Introduzione
In letteratura ad oggi non esistono dei chiari riferimenti che descrivono quando la terapia ortodontica possa essere eseguita in pazienti con esiti di parodontite, abbiamo solo una certezza: iniziare la terapia ortodontica solo quando il paziente parodontale risulta risanato.
Ciò significa che il paziente affetto da malattia parodontale effettuerà prima tutte le procedure indicate dalle linee guida per il trattamento parodontale, volte a ripristinare le condizioni di salute, e poi potrà iniziare la terapia ortodontica. Ovviamente per la cronicità della patologia parodontale è indispensabile che i parametri biometrici parodontali siano continuamente monitorati durante l’effettuazione dei movimenti dentari.
Inoltre in letteratura non esistono indicazioni precise su come procedere dal punto di vista ortodontico al fine di ridurre il rischio di recidiva parodontale. Possiamo solo trarre una serie di deduzioni che ci provengono dall’interpretazione delle regole di base dei movimenti dentari in merito a Intensità, Direzione e Durata del movimento, e che ci suggeriscono quali movimenti poter effettuare con maggior sicurezza ed quali con minore sicurezza.
A tal proposito gli autori dell'articolo OPRA (M. Musilli, S. Lee, M. Farella, G. Paolantoni), sulla base di queste criticità hanno messo a punto un grafico che mette in risalto i fattori ortodontici che più facilmente possono determinare un aumentato rischio di recidiva parodontale, ed attribuiscono, seppur in modo arbitrario, un gradiente di rischio ad ognuno dei parametri presi in esame utile a visualizzare in modo semplice l'incidenza di tali fattori.
Il maggiore o minore rischio di favorire la recidiva della malattia parodontale rappresentato dal dispositivo ortodontico di per sé assume importanza crescente in rapporto alla severità della diagnosi parodontale del paziente (Stadio e Grado).
I grafici presenti in questo sito sono ispirati all'articolo Opra (M. Musilli, S. Lee, M. Farella, G. Paolantoni: The Orthodontic-Periodontal Risk Assessment (OPRA) in developing Periodontal Disease. Ann Stomatol 2020; XI (1-4): 16-27
Obiettivo
L'obiettivo di questo lavoro è di aiutare il clinico a visualizzare, attraverso un disegno geometrico di semplice interpretazione, il rischio di una recidiva parodontale nei pazienti risanati sottoposti a terapia ortodontica, dopo aver inserito in modalità assistita i dati del paziente parodontale.
Ne conseguirà che parodontologo, igienista ed ortodontista potranno definire insieme le soluzioni più appropriate in termini di dispostivi, strategie ortodontiche e parodontali e frequenza del monitoraggio delle condizioni di salute parodontale durante la fase ortodontica.
Riferimenti
Nell’articolo di riferimento per OPRA, circa le raccomandazioni espresse dagli autori internazionali, sono evidenziate tre macroaree relative al DISPOSITIVO ortodontico, al CARICO che il dispositivo esprime e ad alcuni ASPETTI PARODONTALI relativi al MOVIMENTO pianificato dal dispositivo ORTODONTCO stesso. Queste tre macroaree in realtà includono gli aspetti fondamentali dell’ortodonzia più intimamente connessi agli stimoli biologici che incidono sulle condizioni di salute parodontale. All’interno di queste macroaree gli autori hanno identificato cinque aspetti specifici della terapia ortodontica, senza confini netti, strettamente collegati al dispositivo fisso applicato che possono influenzare le condizioni parodontali in funzione della suscettibilità del singolo paziente: 1 RIDUZIONE dell’utilizzo dell’ancoraggio dentario; 2 DETERGIBILTÀ del dispositivo; 3 DURATA presunta della terapia; 4 ACCURATEZZA del sistema di forze espresso dal dispositivo ortodontico; DIREZIONE DI SPOSTAMENTO programmata in rapporto alla posizione dell’osso basale
Relativamente al DISPOSITIVO già Narajo nel 2006 evidenziava che c'erano dei cambiamenti nel microbiota sub gengivale dopo tre mesi dall'applicazione dei dispositivi ortodontici fissi, Marsh nel 2017 osservava un peggioramento della virulenza nel tempo del macrobioma ed infine molti autori tra cui anche la Melsen, come scrive nel suo libro del 2012 “Adult Orthodontics”, evidenziavano che il dispositivo ortodontico in presenza di infiammazione indotta dai batteri, poteva esitare in perdita di attacco e di osso alveolare. Queste osservazioni ci spingono a utilizzare dispositivi ortodontici ben detergibili, ad evitare spostamenti non necessari e, magari, anche evitare l’applicazione del dispositivo su gruppi di denti che non riteniamo di dover spostare, a ridurre il più possibile la durata degli spostamenti e la presenza degli attacchi e ad utilizzare preferibilmente l’ancoraggio scheletrico (I fattori coinvolti in questa macroarea sono il primo, il seconde ed il terzo).
Circa il CARICO, Jepsen nel 2021 raccomandava forze leggere, diversi autori tra cui Nikolai (1985), Verna e Bassarelli (2019) hanno dimostrato che soltanto una corretta biomeccanica riesce a distribuire sull'intera superficie della radice le forze applicate dall'apparecchio ortodontico evitando che si possano concentrare in regioni molto limitate (come ad esempio la cresta alveolare o l'apice radicolare) determinando di conseguenza ischemia e sofferenza tissutale. Altri autori tra cui S Chaushu nel capitolo 13 The ortho-perio-patiens di Eliades e Katsaros (2019) ipotizzano che le forze ortodontiche possono aggravare la sofferenza parodontale attraverso l'intensificazione degli stimoli infiammatori parodontali. Tutte queste ipotesi suggeriscono che il carico sul parodonto applicato dall'apparecchiatura ortodontica deve essere dosato con estrema attenzione e per il tempo strettamente necessario in modo particolare quando le condizioni parodontali espresse dallo STADIO della malattia così come la suscettibilità alla malattia parodontale stessa espressa dal GRADO sono elevati (I fattori coinvolti in questa macroarea sono il terzo ed il quarto) .
Circa gli aspetti PARODONTALI relativi al MOVIMENTO DENTARIO, in letteratura ortodontica già da tempo è evidenziato quanto sia importante cercare di non eccedere nel muovere i denti in direzione vestibolare o linguale lontani dal proprio osso basale (Tweed 1936) per evitare una demineralizzazione progressiva dell’osso alveolare (Melsen 2011). Questo tema è diventato sempre più attuale tanto da definire l’Alveolar Bone Housing come una entità spaziale oltre la quale non estendersi. Anche se questa direzione di spostamento, come descritto in in letteratura (Vassalli et coll. del 2010 systematic review) si associa al rischio di recessione gengivale soprattutto in presenza di fenotipo parodontale sottile piuttosto che alla parodontite, può comportare una demineralizzazione che perdura nel tempo di una o più pareti alveolari. La demineralizzazione oltre a costituire la scomparsa di una barriera fisica naturale intorno alla radice, rappresenta anche la scomparsa di un elemento contenitivo per la stabilità occlusale e funzionale degli elementi dentari che potrebbe fare la differenza in caso di riacutizzazione e/o recidiva della parodontite. Per questo motivo gli autori hanno ritenuto di includerlo tra i fattori da mantenere sotto osservazione.
Da un punto di valutazione del rischio sarebbe sicuramente più utile conoscere lo spessore dell’osso alveolare in rapporto al movimento ma non è eticamente possibile richiedere di routine un esame radiografico tridimensionale (CBCT). Per questo motivo, anche se non ci sono forti evidenze, si può far riferimento all'articolo di Zweers J e coll. del 2014 dove è descritta una moderata associazione tra lo spessore gengivale vestibolare ed il sottostante osso alveolare. Questa macroarea appena descritta contiene dei riferimenti e dei suggerimenti relativamente al dispositivo ortodontico sia per ciò che concerne l’accuratezza del sistema di forze (forze eccessive e mal distribuite possono demineralizzare rapidamente l'osso circostante i denti e creare movimenti di jiggling con conseguente disordine tissutale qualora accompagnati da trauma occlusale) sia per ciò che concerne la direzione dello spostamento dentario che dovrebbe essere il più possibile verso l'osso basale, soprattutto se è presente un fenotipo gengivale sottile.
Come è strutturata la pagina
In questa pagina web troveremo le prime cinque domande relative al solo dispositivo ortodontico ed ai movimenti pianificati e poi una ulteriore domanda circa lo stadio il grado del paziente parodontale risanato. Per semplificazione lo Stadio ed il Grado sono stati raggruppati nella scala di valori come indicata nell'articolo Heitz-Mayfield del 2020 in merito alla definizione del rischio di Implant Disease Risk Assessment (IDRA)
Le prime cinque risposte serviranno a realizzare un POLIGONO che RAPPRESENTA il POTENZIALE rischio costituito dalla terapia ortodontica in senso generico. Ognuno dei valori rappresentati dalle 5 domande costituisce un fattore di rischio ortodontico, indicato anche nella letteratura, e la media matematica di questi valori ci aiuta a calcolare il Rischio Ortodontico Medio. Probabilmente studi successivi potrebbero dare un peso diverso ai singoli valori presi in esame per la composizione di questo grafico radar suggerendo una media ponderata piuttosto che una media matematica. L’ultima domanda serve a poter correlare le condizioni di salute parodontale del paziente con il rischio medio costituito dal dispositivo ortodontico pianificato.
Conclusioni
Attraverso questi grafici è possibile visualizzare immediatamente il rischio potenziale a cui è esposto il paziente parodontale sottoposto a terapia ortodontica. In questo modo i clinici potranno decidere se variare qualcosa negli obiettivi ortodontici e/o modificare le caratteristiche del dispositivo stesso e/o decidere la frequenza con cui monitorare le condizioni di salute parodontale del paziente durante tutta la fase di terapia ortodontica.
Rispetto all’articolo OPRA del 2020 si è preferito fare riferimento a due grafici separati per esprimere e rappresentare meglio i fattori di rischio legati al dispositivo ortodontico e il rischio reale che questi fattori possano riattivare una nuova fase di parodontite in pazienti suscettibili.
Bibliografia
Per info su ulteriori fonti bibliografiche, consultare la bibliografia del primo Articolo citato
